《办法》对医保飞检具体做出了哪些“规范”要求？医疗机构和医务人员如何学习掌握以避免因“无知”被飞检“误伤”？笔者就与大家共同学习。
《办法》规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：
（一）年度工作计划安排的；
（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；
（五）其他需要开展飞行检查的情形。
对于年度工作计划安排的飞行检查，原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展。而对于因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的，可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，可直接开展检查工作。
三易其稿，修订最大的还是“检查”
据了解，从首次征求意见稿到最终公布的暂行办法看，修订最多的还是“检查”一章。这也说明，对于如何做好“飞行检查”的“检查”，大家提出了比较多的建议和意见。
《办法》第十六条规定，被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。
必要时，飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。
而首次征求意见稿只说到“如实回答飞行检查组的询问”，后面就没有了。
对于“现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当”怎么做，一稿的表述为“现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可作出解释说明，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判。”
而终稿改为“现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。”
切实重视医保服务协议
按照《办法》规定，对于飞行检查中发现的可疑问题及其线索，检查组主要负责核实情况、形成报告和移交材料。《办法》规定，现场检查结束，飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策，作为认定违法违规问题的依据。
飞行检查中的重大问题，飞行检查组应当及时向组织飞行检查的医疗保障行政部门报告。飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料。
至于问题的处理，《办法》规定，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；其他需要进行处理的情形，按规定处理。
这里，特别提醒各级各类医疗机构和医务人员要特别注意“医保协议”。因为这里提出的其他处理意见，看起来很严厉，但实际上最常见的还是“对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理”。
为什么要特别提醒？一是常见常用，二是大家普遍对医保服务协议不重视，表现在当初签订时不重视，没有深入细致研读审核，签订后，不组织学习落实，最后出问题了按照协议兑现追责时，才恍然大悟。
实际上医保监管的核心就是协议管理，在医保基金监管条例中也是这样规定的，医保经办机构与医疗机构就是协议关系，协议内容很丰富，涉及医保政策、基金支付、付费模式甚至DRG/DIP分值等，因此，医疗机构务必要重视。
医保局“飞行检查”必查清单
1.《医疗机构执业许可证》
①核查医院是否存在超范围开展诊疗项目；
②核查二级及以下医院是否未备案开展“四级手术”。
2.《放射诊疗许可证》及大型医用设备配置许可证
①核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查；
②核查实际开展时间是否早于证书取得时间。
3.医院科室设置
①是否有科室外包；
②部分项目的开展有科室要求（康复科、营养科、儿科等）。
4.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表
①依法执业情况（如西医开展中医诊疗）；
②本院职工住院情况（体检住院、虚假住院）；
5.专用设备盘点表
①设备有没有（现在有没有、什么时候购买、什么时候设备）；
②设备够不够（收费数量、设备数量）。
6.药品出入库明细、盘点明细；耗材盘点明细、出入库明细
①现期库存；
②期初库存；
③期末库存；
④期间入库；
⑤收费数量；
⑥盘盈、拼余、出院带药；
⑦特别注意低值耗材：胶片、导丝、导管、球囊、注射器。
7.检验试剂消耗情况表
①消耗数量；
②收费数量；
8.财务报表、科目余额表、序时账
①业务收入（自费部分、医保部分，药品收入、耗材收入）；
②业务支出（药品支出、耗材支出）；
③科目余额（药品资产、药品负债、耗材资产、耗材负债）；
④序时账（入库数量、入库金额、药品支出、应付）。
9.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息
①GCP协议（约定哪些项目由试验机构承担，不能再收费）；
②受试者名单（对应的检查是否收费）；
药品、耗材、仪器使用等一定要注意五个逻辑
①期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量；（药品、耗材、试剂）
②期初库存、期末库存：药库账=财务账
③期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）
④仪器：最大可使用量＞收费数量
⑤（收入+资产+应收）-（支出+应付）＜0
医保飞检中常见违规行为盘点
小编对某地既往医保飞检过程中进行盘点，发现违规情况主要集中在以下几个问题：
1.检查无针对性
如RH、ABO血型；C反应蛋白、超敏C反应蛋白、RF因子、尿沉渣、离子组合、彩超、大便、潜血等作为常规检查。
2.涉嫌高套分值
主要诊断与首页上传不一致，如患者S，主要诊断为慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值库中为38分，病案首页上传为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值库中为58分。
3.存在轻症入院现象
如患者H，手指扭伤和劳损住院4天；患者G，诊断为舌其它的疾病，未有对应治疗。
4. 串换服务项目
如中药封包治疗，医院实际采用的是电子治疗仪和械字号电极片，整个项目实施过程中没有进行任何药物治疗，而此项目内涵为辨证调配药物，局部清洁后，用中药均匀涂擦患处，然后用包膜包裹患处。
5.重复开药治疗
中药热奄包治疗、中药硬膏热贴敷重复治疗。
6.重复收费
如运动疗法与截瘫肢体综合训练重复收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）》，截瘫肢体综合训练的项目内涵为通过徒手的方式，对患者躯干及双侧下肢进行关节活动度训练，调整异常肌张力训练，提高患者残存肌力训练，转移动作训练，平衡功能训练，步行能力训练，日常生活动作能力综合训练。
7.超限定范围用药
如住院病人使用血栓通注射液，盐酸川芎嗪注射液、奥美拉唑注射液复方血栓通胶囊。
8.病历、护理、手术记录不完善
如患者L，出院已一周，病历记录等相关信息仍没有完善形成完整病历；肠镜下手术无手术记录。
9.诊断与检查、用药、护理不符
如患者M，使用奥美拉唑注射液，但病程未见胃部相关病情。患者Z，病历中未有伤口相关记录，但进行了“小换药”。骨伤科手术病人人均收取中流量给氧。收取“Ⅱ级护理”费用，但未能按“Ⅱ级护理”要求进行护理，病历记录中有数日无当天的护理记录。
10.未按收费标准收费
如：①医用耗材“远红外肠胃贴”套用“穴位贴敷治疗”服务项目收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版），穴位贴敷治疗的项目内涵为选择适宜的药物，并对药物进行中药饮片调配临方复杂炮制，选择贴敷方法，将制备好的药物贴敷于穴位，贴敷一定的时间，密切观察贴敷后皮肤的变化；
②普通电针，根据《韶关市基本医疗服务价格项目目录（2021年版）》 应按“每对穴位”为单位收费，实际以“每个穴位”为单位收费；
③胶片，未按规格收费并且收费数量与使用数量不相符；
④普通针刺套用微针针刺收费；
⑤中频脉冲电治疗，《韶关市基本医疗服务价格项目目录（2021年版）》，应按每部位收费，实际却按每电极片收费；
⑥未提供彩超图文报告给病人但收取了该项费用；
⑦进行妇科常规检查，收费耗材费用；
⑧连续第二组输液未按一级医疗机构标准下调20%价格。
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医疗保障基金飞行检查管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为了加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。
