1.院感防控风险评估和项目规划
（1）院感防控风险评估
是医疗机构及医务人员针对本单位诊疗和患者的感染风险，应用评估工具，开展的综合分析、评价、预判和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。
在卫生行政部门、医疗机构应建立和完善院感防控风险评估工作机制的基础上，院感 专职人员应 掌握风险评价的方法，根据属地政策要求、感染性疾病的特点、阶段工作目标、机构的资源储备和诊疗功能特点，由院感专业团队进行，并由机构院感领导小组审议。年度工作目标应根据院感防控的风险、危害程度和改进难易度择优确定。
（2）院感防控项目的规划
机构应基于建立院感防控风险评估基础上进行院感防控项目规划，院感防控工作应有依据、有目标、有计划、有方法、有效果地开展。院感防控项目规划包括但不限于以下内容：
①制定项目计划
医疗机构应根据国家发布的院感防控政策、行动计划、专项活动、重点工作，结合医疗机构的实际情况，确定本机构拟实施的感染控制项目或实践工作。
②实施院感防控风险评估
根据项目计划，使用可测量的工具，对本机构的院感防控风险进行评估，确定优先实施感染控制项目或实践内容。确定可量化的过程指标、结局指标，为评估项目实施的效果做好准备。
③项目实施
依据院感防控风险评估的结果，按照4W1H（项目实施的目标、意义、时间进度、实施人员及对象、如何实施）的原则，拟定干预计划并落实。
④效果评价
通过收集、分析项目实施的过程指标、结局指标的数据，对实施院感防控项目的效果进行评价。确定目标是否达成，若未达成/未完全达成应采取哪些行动、获得哪些资源进一步干预和改进。若目标达成，则继续选择新的优先项目进行实施。
⑤持续质量改进
医疗机构应根据国家发布的院感防控政策、行动计划、专项活动、重点工作，结合本机构的医疗服务的需求和风险评估结果，将具备卫生经济效率的院感防控项目纳入绩效管理并提供必要的资源投入，持续监测实施效果并定期反馈，以建立项目实施及改进的长效机制。
2.诊断与监测
（1）医院感染诊断
临床医务人员应该熟悉医院感染诊断标准，掌握《关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》的原则、常见的感染部位（包括但不限于呼吸系统、血液系统、消化系统、泌尿系统、手术部位、皮肤和软组织等）的诊断标准；对于复杂的感染性疾病应制订多学科会诊机制，做到早诊断、早治疗、早报告、早隔离。
（2）医院感染监测
所有涉及医疗服务的机构均应按照自身特点实施医院感染监测。应对院感的发生、分布及其影响因素等信息开展监测、信息收集、数据分析、结果反馈；应确定院感监测的方法、监测的范围、数据收集的流程等，还应包括依法依规上报相关数据具体细则。机构要为感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障，建立信息共享反馈机制，相关监测结果及时反馈具体执行部门有效应用于医疗质量安全持续改进。
（3）院感疑似暴发及暴发的现场调查与处置
应确定医院感染暴发基本定义、启动调查的时机、具体的流行病学调查方法和步骤；以及医院感染暴发的报告流程等。
（4）疫情防控期间的院感监测
3.培训与教育
应根据国家及本地区专兼职院感岗位培训要求及方案开展本机构院感防控基本知识、基本理论、基本技能和防控措施的培训工作，有具体的培训内容、培训方式、培训频度、培训考核等，做到院感防控全员覆盖；关键岗位重点掌握；临床岗位持续提升。
4.操作相关
机构应有掌握本机构医疗操作与器械相关清单，掌握诊疗操作中的侵袭性操作和器械设备操作相关感染防控的风险点，将院感防控措施融入侵入性诊疗操作和器械设备相关操作规程中，最大限度降低感染的发生。
常见的侵袭性操作包括但不限于：血液透析、内镜诊疗、外科手术、中心静脉置管、泌尿系置管、有创呼吸机辅助通气等。
5.环境与流程
（1）环境管控：了解本机构建筑布局的特点，在改扩建中应充分考虑院感防控的需求，掌握环境硬件设备和运营中感染的风险，根据感染风险，制订环境控制的目标，细化完善环境管控硬件配置及环境卫生学管理措施。
（2）流程优化：机构在诊疗流程中应合理重点功能科室如发热门诊、预检分诊区、手术部（室）、急诊科、儿科、检验科、输血科等，按规范配置人员、诊疗流程并保障物品、工作动线，实现洁、污分开，基于院感防控的原则不断优化流程。
（3）医废与污水管理：落实国家相关法律、法规制定，包括但不限于：医废分类收集、密闭运送、暂存管理、污水处置及监测的管理要求。
（4）其他相关：围绕机构的基础运行的感染风险还应掌握但不限于：感染性布草、真空泵、中央空调（空调通风系统）等的感染防控规范要求。
6.手卫生
（1）手卫生设施：机构应有应参考《医务人员手卫生规范》，对机构手卫生设施设备有具体要求，包括位置、数量和种类等。
（2）手卫生资源：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的消耗物品、干手物品配置要求及方法和流程。
（3）手卫生依从性：有手卫生的培训教育、手卫生依从性的要求和检查等。
（4）手卫生效果监测：有手卫生的效果监测方法和流程、评价手卫生依从性和正确性的方法和流程以及评价标准等。
7.消毒与隔离
（1）清洁：有机构内清洁制度要求，包括但不限于：清洁的目的、范围、方法、流程和评价等。
（2）消毒：有消毒灭菌制度要求，包括消毒灭菌范围、使用方法、技术选择、操作流程、消毒灭菌效果等。
（3）隔离：应根据本机构的特点，设置具体的隔离系统，包括但不限于：隔离区域、隔离房间、防护屏障、隔离围挡、隔离方法、其他隔离设备设施，还应包括隔离措施的启用标准和使用场景要求等。
（4）效果监测：针对消毒隔离措施的使用目的，建立清洁、消毒灭菌、隔离效果的监测，内容包括诊疗器械、物品及消毒器的清洗效果监测；灭菌效果的监测方法和结果判定等。
8.多重耐药菌防控
机构应该了解本地区和本单位多重耐药菌流行趋势，掌握本单位微生物检验能力和临床病原学送检率，制定预防多重耐药菌产生的防控措施，包括抗菌药物的合理使用、多重耐药菌的识别和环境的控制等。
9.防护与安全
应建立本单位医务人员安全防护预案，包括职业暴露的预防控制方法和技术，包括个人防护用品的配备、选择和使用、职业暴露的应急处置、随访的方法以及具体操作流程等。
10.持续质量改进
应根据医疗质量管理办法及相关质量评价指标、管理要求、阶段性目标等制定本单位院感防控措施落实的检查与改进的制度，包括检查方法、检查内容、检查频次、检查结果应用及改进指标的指导性要求。
